Current language is: Български (България) Изпълнителна агенция "Медицински одит" - Кръгла маса на тема “Грешки и неудачи в педиатричната практика”
Четвъртък 17 Авг 2017

Content on this page requires a newer version of Adobe Flash Player.

Get Adobe Flash player

  • Increase font size
  • Default font size
  • Decrease font size

Кръгла маса на тема “Грешки и неудачи в педиатричната практика”

 

1. Недостатъчна квалификация на персонала, изразяваща се в неспазване на медицинския стандарт по педиатрия. Нерядко състоянието на детето при приема и в хода на болничния престой не се описва достатъчно подробно и задълбочено, което става причина за недостатъчна оценка на степента на тежест на дихателната или сърдечно-съдова система.
2. Нарушаване на правилата за взаимодействие между отделни лекари и лечебните заведения. Нерядко придружаващата пациента медицинска документация е непълна. В редица случаи изпращащият лекар не се свързва лично с ЛЗ, към което насочва пациента.
3. Неудачи при транспорт на болни в критично състояние. В преобладаващата част от случаите не се прави оценка на състоянието на пациента непосредствено преди осъществяване на транспорта с оглед да се прецени какво наблюдение и лечение е необходимо по време на транспорта.
4. Липса на комуникативни умения между медицинския персонал, пациентите и техните близки. Нерядко (около 50 % от случаите) при проверката не се установяват нарушения на медицинските стандарти. В тези случаи жалбите се дължат най-вече на непълно обяснение на възможностите за успех в диагностичните и лечебните процедури, които е необходимо да се осъществят при определен пациент

Най-чести са нарушенията на ЗЗ, ЗЛЗ и МС а именно:
1. Нарушение на Чл.81, ал.2, в частта достатъчност на медицинската помощ от Закона за здравето.
2. Нарушения на МС – “Акушерство и гинекология”, „Неонатология”, “Педиатрия” и др. – нарушенията са свързани с несъответствия и непълноти на медицинската документация.
3. Нарушение на Чл. 71, т.2 “Началникът организира, планира и отговаря за цялостната медицинска дейност” от Закона за лечебните заведения.
4. Нарушение на Чл. 88, ал. 2 във връзка с ал.1 от ЗЗ – информирано съгласие
5. Нарушение на Чл. 86, ал. 2 и 3 - мед. изделия не са заприходени в болничната аптека от Закона за лечебните заведения

Направени са следните препоръки и предложения:
1. Въвеждане на системен анализ на детската смъртност „случай по случай“ – на тримесечие от водещи специалисти вкл. с участието на петте катедри по педиатрия в страната.
2. Изводите и поуките от допуснати грешки да стават достояние на всички педиатри и ОПЛ в страната – форма за повишаване на квалификацията.
3. Обсъждане на сложни случаи – задължителен елемент от медицинската дейност – отразяване в медицинската документация.
4. Освен диагностично-лечебен план да се изисква и оценка на неговото изпълнение /изяснена диагноза и постигнат лечебен резултат/ - отразяване в медицинската документация.
5. Приемане на МС за транспорт на болни.
6. Анализ и на „белите“ жалби - отразяват непълноценна комуникация между медицинските кадри и пациентите.
7. Въвеждане в обучението при студенти, специализанти, специалисти по здравни грижи – знания по комуникация.
8. Продължаващо медицинско обучение.
9. Деонтологичен кодекс Чрез МЗ на всички ръководители на ЛЗ – изискване за изучаване на и спазване на мед.стандарти (въвеждане на Изработване и внедряване на “чеклисти” за осъществяване на вътрешен контрол).
11. Да се инциира дискусия (НЗОК, научни дружества, БЛС и т.н.) за съществуващата практика за заплащане на импланти при деца (в този контекст да се има предвид, че за деца не се заплаща потребителска такса)

По втория доклад, представен от проф. М. Бошева, ръководител на Катедра по “Педиатрия и медицинска генетика”, Медицински университет, гр. Пловдив:
Проф. Бошева представи няколко клинични случая от практиката и постави следните въпроси:
1. Въпрос свързан с квалификацията на лекарите при обучението и даването на сертификат за упражняване на професията. Констатирано бе, че липсва единна система за обучение по педиатрия. Всяка Катедра има собствена програма. Във връзка с което е направено следното предложение:
- Да се създаде единен конспект за провеждане на изпита по педиатрия за студенти, стажант-лекари и специализанти;
- Да се организира работна среща за унифициране на лекциите – срок до мес. септември 2016;
- Да се организира работна група за създаване на матрицата за нов учебник по педиатрия или да се направи козметична редакция на преводен учебник.
2. Предложение за нов МС за педиатричните интензивни отделения. Във тази връзка бяха илюстрирани два казуса:
Първи казус - Лечение на деца с отравяния, които могат да се лекуват само в отделения, отговарящи на следните условия: лекар със специалност по клинична токсикология или минимум четирима лекари със специалност по анестезиология и интензивно лечение. При липса на токсиколог на територията на ЛЗБП задължително следва да се осигури консултация със специалист - токсиколог, независимо че лечението се води от специалист по анестезиология и интензивно лечение в ОАИЛ/ КАИЛ.
Втори казус – Лечение на деца с диабетната кетоацидоза, които следва да се лекува само в отделения, отговарящи на следните условия: лекар със специалност по детска ендокринология и болести на обмяната на веществата или лекар със специалност по детски болести с опит в областта на ендокринологията (опитът се доказва след представяне на сертификат за проведено обучение от Клиника по детска ендокринология).
С илюстрираните два случая е видно, че се пренебрегват знанията на лекаря за поведение при спешно състояние и това води до постепенно изчезване на рефлексите им, научени по време на обучението им по педиатрия.
3. Предложения към НЗОК
- Създаване на часова пътека за справяне с всички спешни състояния в педиатрията;
- НЗОК да не приема документ без вписване на жизнените показатели – може би в шаблона на прегледа.

По третия доклад, представен от проф. В. Недкова, ръководител на Катедра по “Детски болести”, Медицински университет, гр. Плевен:
В доклада се изтъкна, че педиатрията е една от основните специалности в медицината, изискваща всеобхватни познания, клиничен опит, наблюдателност и любов към децата. Интересът към специалността намалява в последните години, поради трудностите в общуването с децата и техните родители, високата отговорност за живота, ниското заплащане и негативното отношение на обществото.
Неудачите в педиатричната практика са свързани главно със следните проблеми.:
1. Не спазване на профилактичните мерки свързани с отглеждане на децата – ранно изкуствено хранене, ранно захранване, употреба на зърнени храни в кърмаческа възраст, а в училищна – висок прием на полуфабрикати, захари, тестени изделия, енергийни напитки, не спазване на режима на хранене. Подценени са закалителните мероприятия, липса на балнео и курортолечение за деца. С нарастване на антиваксиналните течения, процентът на имунизираните деца намалява. Физическото и нервно-психическото развитие на децата не се проследява редовно. Все по гоям брой деца забременяват и раждат. Агресията в училищата се увеличава. Увеличена е честотата на тютюнопушенето при родители и деца в училищна възраст.
2. Въвеждането на клиничните пътеки стесни диференциално-диагностичното мислене и затрудни реалното отчитане на детската заболеваемост и смъртност.
3. Неоценяването на болестните прояви при децата и своевременното им настаняване в детско лечебно заведение.
4. Липсата на интердисциплинарен подход към хроничните детски болести- бронхиална астма, диабет, епилепися, муковисцидоза, обменни заболявания.
Въпроси, които се поставиха и обсъдиха:
1. Липсата на клинични пътеки за основни спешни състояния в педиатрията.
2. Не са ясни индикациите за рехоспитализация на деца, които не се заплащат от здравната каса.
3. Липса на координационен център, насочващ пациентите към структурите за спешна хоспитализация.
4. Недостатъчно са оценени детските клинични пътеки.

По четвъртия доклад, представен от проф. Чакърова, ръководител на Катедра по “Детски болести”, Тракийски университет, гр. Ст. Загора
Докладът е подготвен с участието на лекари от УМБАЛ „проф. д-р Ст. Киркович” АД, Ст. Загора; УМБАЛ „Царица Йоанна” ИСУЛ „Клиника за деца с онкохематологични заболявания“, гр. София и „Клиника по детски болести и детска кардиология“, НКБ гр. София
В доклада бяха представени няколко клинични случая от практиката и бяха обсъдени най-честите лекарски грешки, които се свеждат до:
- грешки в диагнозата;
- грешки в лечението;
- грешки в последващите медицински грижи, т.е. неосъществяване на правилно поведение;
- грешки, които носят надхвърляне границите на свободния медицински избор – т.е. свободата на действие.
Като причинина за лекарските грешки се посочва:
- спиране на събиране на медицински познания;
- базиране на диагнозата (в 90 %) на апаратни и лабораторни изследвания;
- не свалена правилна анамнеза;
- липсата на задълбочен разговор с родителите или пациента;
- незапознаване обстойно с неговите олаквания, психическо състояние и страдание;
- често на пациента се изпитват 15-20 медикамента с продължителна употреба;
- стига се до тежко увреждане на черен дроб, бъбреци, мозъчна функция;
- дори след преглед, част от лекарите приемат инертен подход, а не това, което са изписали техни колеги от предишни прегледи, без преоценка на клиничния статус;
- липсата на продължаващо обучение, след завършване на медицинското образование;
Една от най-честите грешки е разминаване между началната и финална диагноза.

По петия доклад, представен от доц. М. Петрова, зам декан на фармацевтичен факултет, Медицински университет, гр. София
В доклада се представиха спецификите при изготвянето на детските форми на лекарствените средства и начините на приложението им.

1. Децата и възрастните пациенти често се явяват извън обсега на повечето проучвания върху ефекта и нуждата от специфични лекарства поради причини, като:
- етични последици от включването им в образователни програми и проучвания,
- методологични проблеми,
- получаване на недостоверни данни поради особеностите на възрастта.
2. Проучванията на ефектите и отношението към лекарствената терапия се извършват индиректно като се взима мнението на родители/ настойници и резултатите се пречупват през тяхната призма
3. ¾ от лекарствата, одобрени за употреба при възрастни не покриват нуждата на децата и новородените и вероятното им терапевтично действие не е отразено в КХП и ЛП.
4. Обикновено не е изяснена оптималната терапевтична доза.
5. Много от тези лекарства имат “потенциален ефект” при деца
6. Новородените, малките деца под 5г., тези с дисфазия, са с трудности при поглъщане на твърди дозирани форми.
7. Дозировката се напасва на база на телесно тегло.
8. Понякога обемът на iv ЛФ е минимална част от формата за възрастен и точното дозиране е опорочено.
9. Допълнителни условия за провеждане на рационално лекарствено лечение при деца са:
- Познаване на дозировката на лекарствата за възрастни, защото основно детската лекарствена доза се определя като част от дозата за възрастен в зависимост от масата и възрастта на детето.
- Да се избират по-слабо токсични лекарства с по-малко странични ефекти.
- Да се увеличи комплайънс (вземането на правилната доза от съответно лекарство в определено време).

По шестия доклад, представен от доц. В. Калева, ръководител на Катедра по “Детски болести”, Медицински университет, гр. Плевен:
След кратка въвеждаща епидемиологична информация за редките болести в Р. България и представяне на най редките нозологични единици в света, авторът прави обзор на достиженията на редките болести в нашата страна по отношение изграждането на национален регистър, експертни центрове и национални референтни мрежи.
- изработване от всяка страна-членка на национален план и стратегия в областта на редките болести;
- определяне от всяка страна-членка на подходящи експертни центрове на територията си и обмисляне как да подкрепи тяхното създаване;
- изработване на Европейска референтна мрежа за редките болести;
- разширяване на базата данни в Orphanet;
- задълбочена работа по класификацията и кодирането на редките болести в МКБ;
- по-добър достъп до лекарствата „сираци“;
- създаване на експертен орган на европейско ниво – EUCERD: комитет на експерти по редки болести, който подпомага прилагането на комюникето и на препоръките на комисията.

По седмия доклад, представен от доц. Л. Киров, Председател на Национално сдружение на ОПЛ в България:
Доц Киров в доклада си поставя въпроси касаещи комуникацията между лекар и пациент Според него през последните две десетилетия лекарят постига съгласие с пациента за начина на лечение чрез доверителния или договорен подходи, делегира му права и пациентът поема определени ангажименти, свързани не само с изпълнение на договореностите, но и контрола върху спазването им. Този нов вид отношения между лекар и пациент са израз на концепцията за пациент-центрираната медицина и безспорно водят до по-голяма ефективност и ефикасност на медицинските дейности, тъй като се основат на осъзнато и мотивирано вземане на решение. Къде обаче се простира границата, до която трябва да бъде „овластен“ да взима решение пациентът и трябва ли винаги неговият избор да бъде „закон“ за лекаря? Особено значими са тези въпроси, когато се отнасят за кърмачета, деца в ранна детска възраст, а също и в училище.
Дискусия: При спазване „буквално“ принципите на пациент-центрираната медицина следва да приложат посочените подходи и спрямо децата. Разбираемо е, че особено в кърмаческа и ранна детска възраст това е практически невъзможно, а в училищната е частично приложимо.
Законите на нашата държава дават правото на родителите да вземат решения вместо децата си, които би трябвало да са в интерес на подрастващите. В много отношения вземането на решения свързани с медицинските дейности (профилактика, диагностика, лечение и др.) са изключително трудни. Основните причини за това са две:
- Огромната отговорност, свързана със здравето на детето и липсата на необходимите специфични познания у хората извън медицината.
- Медицинската материя е трудно разбираема за непрофесионалисти, а също така е трудна за „превод на обикновен език“.
- В процеса на вземане на правилното решение от страна на родителите, ние лекарите и нашите сътрудници трябва да бъдем активната страна като представим по подходящ начин плюсовете и минусите на различните варианти и се „преборим“ с евентуални нежелани насоки в начина на мислене на родителите.
- За да постигнем успех в тази дипломатична задача е необходимо да знаем кое и как влияе върху родителите при вземането на решения, свързани с профилактика, диагностика или лечение за детето им.
- Факторите, които могат да влияят са много и различни по произход, характер и път на въздействие: културални, ниво на познание, емоционални, социални и др.

ПРОФ. Д-Р ЗЛАТИЦА ПЕТРОВА,                    ДМН ПРОФ. Д-Р ВЛАДИМИР ПИЛОСОФ
Изпълнителен директор на ИАМО


Д-Р МАРИЯ НЕДЯЛКОВА                              ПРОФ. Д-Р ПЕНКА ПЕРЕНОВСКА
Държавен инспектор, ИАМО